Pathophysiology

病理生理学，简称病生。

Chapter 1 疾病概述

1.1 病因学
- 病因
  - 健康(5%)– 亚健康(75%)– 疾病(20%)
  - 决定性疾病特异性 – 引起疾病，必不可少的因素
  - 外源性病因
    - 生物因素
    - 理化因素
    - 环境生态因素
    - 营养因素
    - 社会-心理因素
  - 内源性病因
    - 遗传因素（染色体畸形、基因突变、遗传易感性）
    - 先天因素（胎儿）
    - 免疫因素（过强、缺陷、错误）
- 条件
  - 影响疾病发生的因素 – 某种“机体状态、自然环境”
  - 促进（诱因、高危因素）
  - 减缓
1.2 发病学
- 一般规律
  - 疾病发生发展的规律和机制。
  - 内稳态失衡
    - 下丘脑->腺垂体->甲状腺
  - 损伤与抗损伤并存
    - 毒物->解毒
    - 应激原->应激
    - 自由基->抗氧化
    - 出血->凝血
    - 创伤->修复
    - 微生物感染->免疫反应
  - 因果交替
    - 一级病因->一级结果、二级病因->……
  - 局部与整体关联
    - 颅内感染
    - 败血病
    - 糖尿病
    - 肾病
- 基本机制
  - 神经机制
    - 乙型脑炎病毒
    - 狂犬病毒
    - 有机磷酸酯类中毒
    - 神经反射：休克
  - 体液机制
    - 体液因子
    - 甲亢、甲减、糖尿病
  - 细胞机制
    - 直接作用于组织细胞而致病（肝炎病毒入侵干细胞、疟原虫侵犯红细胞、汞中毒损害肾脏、HIV病毒侵犯T淋巴细胞等）
    - 损伤细胞膜上的各种离子泵、细胞器等等。
  - 分子机制
    - 酶缺陷：蚕豆病、苯丙酮尿病
    - 血红蛋白异常：镰刀型细胞贫血、地中海贫血
    - 蛋白质分子空间构想异常：疯牛病
1.3 疾病的转归
- 康复
  - 完全康复：一过性
  - 不完全康复：代偿维持
- 死亡
  - 机体作为一个整体功能的永久性停止。
  - 脑死亡的诊断标准（哈佛标准）
    - 自主呼吸停止（首要标准）
    - 不可逆性深昏迷（对外界刺激无反应）
    - 脑干神经反射消失（瞳孔散大固定、对光反射等）
    - 脑电波消失（脑电图或脑地图呈平线）
    - 脑血流循环完全停止（脑血管造影或颅脑MRI）
    - 协助医务人员判定患者死亡时间，适时终止复苏抢救（节省卫生资源、减轻社会和家庭经济和情感负担）；
    - 有利于器官移植。
    - 全脑功能丧失、无意识、无自主呼吸、无脑干反射、无治愈可能。
- 植物状态（活人）
  - 大脑皮层功能受损、主观意识丧失、有觉醒周期、有自主呼吸、有脑干反射、有治愈可能。

Chapter 2 水、电解质紊乱

2.1 水、钠正常

2.1.1 体液的容量和分布
- 体液占人体60%:
  - 40% ICF
    - 钾离子
    - 镁离子
    - 磷酸一氢根离子、蛋白质
  - 20% ECF
    - 15% 组织间液（第三间隙液或跨细胞液：极少的部分分布于一些密闭的腔隙中）
    - 5% 血浆
    - 钠离子
    - 氯离子、碳酸一氢根离子、蛋白质
- 影响体液因素：
  - 肌肉水多，脂肪水少
  - 男多女少，瘦多胖少
  - 年龄越大，体液越少
  - 增增减减，组织间液
细胞内外的运动：
- 水自由通过
- 蛋白质、钠离子、钾离子、钙离子等不能自由通过
血管内外的运动：
- 水和电解质自由通过
- 蛋白质等大分子物质通行受限
电解质的功能：
- 渗透压与酸碱平衡
- 静息电位、动作电位
- 新陈代谢与生理功能
水的生理功能：
- 调节体温
- 参与物质代谢
- 结合水维持细胞功能
- 润滑作用
水平衡
- 入量2000-2500ml：饮水 + 食物含水 + 代谢水（内生水）
- 出量2000-2500ml：皮肤蒸发 + 呼吸道蒸发 + 粪便排水 + 肾脏排水（最低500ml:代谢废物35g/day：最大浓度60-70g/L）
- 生理需水量：1500-2000ml/day
钠的生理功能：
- 血清钠离子浓度
  - 成人：135-145mmol/L
  - 儿童：130-150mmol/L
- 细胞外液主要阳离子。
- 维持细胞外液的渗透压、血容量、细胞内液的平衡。
- 参与神经、肌肉、心肌静息电位维持和动作电位形成。
钠平衡
- 细胞外液50%
  - 成人：135-145mmol/L
  - 儿童：130-150mmol/L
- 细胞内液10%
- 骨骼内40%
- 摄入：食盐
- 排出：肾脏、皮肤
- 多吃多排、少吃少排、不吃不排。
2.1.2 体液的渗透压
- 血浆渗透压 = 晶体渗透压（NaCl、葡萄糖等） + 胶体渗透压（清蛋白）
2.1.3 体液容量及渗透压的调节
- 粗调节
  - 渴感
  - 刺激渴感的因素：血浆晶体渗透压升高、有效血容量减少、血管紧张素II增多
- 细调节
  - 抗利尿激素（ADH）：促水吸收激素
    - 渴感因素 -> ADH分泌增加 -> 水重吸收增加（肾远曲小管、集合管）-> 血浆渗透压降低、血容量增加、血压升高。
  - 醛固酮激素（ADS）：保钠/保水/排钾
    - 血钠降低、血钾升高刺激
    - 循环血量减少 –>
      - 肾动脉压下降
      - 交感神经兴奋
      - 血钠离子下降
    - 肾小球近球细胞激活
    - RAAS系统被刺激
      - 肾素
      - 血管紧张素I
      - 血管紧张素II
      - 血管紧张素
      - 醛固酮
  - 心房钠尿肽（ANP）：心房肌细胞产生的多肽；利纳排尿
    - 作用：
      - 减少肾素的分泌
      - 抑制醛固酮的分泌
      - 对抗血管紧张素的缩血管效应
      - 拮抗醛固酮的作用
    - 刺激：
      - 血容量扩张，牵张心房
      - 血钠增加
      - 血管紧张素II增加

2.2 水、钠代谢紊乱

2.2.1 水过少（脱水）
- 2.2.1.1 高渗性脱水（低容量性高钠血症）
  - 失水 > 失钠
  - 血清Na > 150 mmol/L
  - 血浆渗透压 > 310 mmol/L
  - ECF、ICF量均减少
  - 病因：摄少（水源断绝、进食饮水困难、渴感丧失）
  - 病因：失多（经呼吸道失水：过度通气；皮肤失水：高热、大量出汗、甲亢；肾失水：中枢性及肾性尿崩症、渗透性利尿剂；胃肠道失水：呕吐、腹泻、消化道引流。）
  - 特点1:发病环节为ECF高渗
  - 特点2:脱水部位为ICF减少，细胞萎缩
  - 机体影响：极度口渴、尿少、脱水热、细胞脱水
  - 防治措施
    - 补水为主、补盐为辅
    - 去除病因
    - 单纯失水：口服补水或静脉输注5%葡萄糖
    - 高钠血症严重：可用2.5-3%静脉输注
    - 失水失钠：兼顾补水+补钠
- 2.2.1.2 低渗性脱水（低容量性低钠血症）
  - 失钠 > 失水
  - 血清Na < 130 mmol/L
  - 血浆渗透压 <280 mmol/L
  - ECF减少明显
  - 病因：肾脏丢钠（利尿剂；肾上腺皮质功能降低；肾实质疾病；肾小管性酸中毒）
  - 病因：肾外丢钠（经消化道丢失：呕吐、腹泻；皮肤丢失：出汗；积聚在第三间隙：胸水、腹水）
  - 特点1:脱水部位为ECF
  - 特点2:对病人的威胁为循环衰竭（休克）
  - 机体影响：脱水征、血压降低、休克、细胞水肿
  - 治疗原则
    - 补等渗液或者高渗液
    - 去除病因
    - 一般用等渗液
    - 低钠血症严重：可用3-5%高渗盐水（减轻脑细胞水肿）
    - 抢救休克
- 2.2.1.3 等渗性脱水（低容量性正常血钠）
  - 失钠 = 失水
  - 血清Na 130-150 mmol/L
  - 血浆渗透压 280-310 mmol/L
  - ECF减少
  - 病因：急性脱水（经胃肠道丢失；皮肤丢失；积聚在第三间隙）
  - 特点1:细胞内外-水-无转移
  - 特点2:脱水部位为ECF
  - 特点3:最常见
  - 特点4:随病情发展，可转向高渗或低渗性脱水
  - 机体影响：口渴、尿少、脱水热、休克
  - 治疗原则
    - 激素水平变化–醛固酮增加、ADH分泌增加
    - 补液-等渗液或低渗液
2.2.2 水过多
- 水中毒（高容量性低钠血症）
- 水肿（等渗性水过多）

2.3 钾代谢紊乱

2.3.1 正常钾代谢
2.3.1.1 钾的体内分布于代谢
- 血清钾：3.5~5.5 mmol/L
  - 摄入：食物（70~100 mmol/day）
  - 吸收：肠道吸收90%
  - 排出：肾、粪便、皮肤
  - 分布：细胞内多（98%）、细胞外少（2%）
- 特点1:细胞内、外钾分布–极度不平衡
- 特点2:细胞内、外钾的交换–将严重影响血钾浓度
- 特点3:每日钾摄入量、排出量–对血钾浓度影响显著
- 肾脏排钾：多吃多排、少吃少排、不吃也排。
2.3.1.2 钾平衡的调节
- 两大机制
  - 细胞内、外-钾平衡的调节
    - （胰岛素、ß肾上腺素受体、细胞外液钾离子浓度升高）激活细胞膜上的钠-钾-ATP酶,可逆浓度差将钾离子摄入细胞内
    - 酸碱平衡状态：酸中毒-钾离子出细胞-高血钾；碱中毒-钾离子进细胞-低血钾。
    - 肌肉收缩：钾离子移出细胞，有利于肌肉活动。
  - 肾脏-对钾平衡的调节
    - （血钾升高->）远曲小管和集合管对钾的分泌和重吸收进行调节，来维持体钾的平衡。
    - 主细胞：保钠排钾<-醛固酮
    - 闰细胞：保钠排氢
    - 酸碱平衡状态：酸中毒-肾排钾减少-高血钾；碱中毒-肾排钾增多-低血钾。
    - 主细胞与闰细胞存在竞争性抑制。
2.3.1.3 钾的生理功能
- 参与–细胞新陈代谢。
- 维持–细胞静息膜电位
- 调节–细胞内外的渗透压（钾离子浓度）和酸碱平衡（氢离子-钾离子交换）
2.3.2 钾代谢紊乱
2.3.2.1 低钾血症
- 血清钾 < 3.5 mmol/L
- 摄少（长期禁食+不吃也排）
- 排多（消化道排出：严重呕吐等；皮肤排出：大量出汗；肾脏排出：排钾利尿剂、醛固酮、肾病、肾小管性酸中毒）
- 细胞外钾离子转入细胞内（碱中毒、胰岛素过量、ß受体激动剂激活钠钾泵、钡中毒、粗制棉籽油阻塞钾通道、低钾性周期性麻痹）
- 对机体的影响
  - 低钾血症：神经-肌肉细胞兴奋性降低
    - 急性低钾血症：轻症（无症状、怠倦和全身软弱无力）；重症（弛缓性麻痹）
    - 慢性低钾血症：临床表现可以不明显。
  - 低钾血症：心肌生理特性的改变
    - 兴奋性增高
    - 自律性增高
    - 传导性降低
    - 收缩性增强
  - 低钾血症：心电图的改变
    - ST段压低
    - T波低平
    - U波增高（低钾血症的特征性变化）
    - P波增高
    - P-Q间期延长
    - QRS波群增宽
  - 低血钾症时会增加洋地黄类强心药物对心肌的毒性作用，并显著降低其治疗效果。
  - 低血钾症导致骨骼肌损害
    - 缺血缺氧性肌痉挛、坏死、横纹肌溶解
  - 低血钾症导致肾脏损害
    - 髓质集合管上皮细胞肿胀、增生；
    - 各段肾小管，甚至肾小球出现间质性肾炎。
  - 低钾血症
    - 碱中毒
    - 反常性酸性尿（氢钠交换»钾钠交换，肾小管腔中氢离子增加）
  - 防止原则
    - 先口服，后静脉补钾。
2.3.2.2 高钾血症
- 血清钾 > 5.5 mmol/L
- 摄多（静脉输入过多；或者大量库存血）
- 排少（肾脏排钾减少：潴钾利尿剂、盐皮质激素缺乏、肾衰竭少尿期）
- 细胞内钾离子转入细胞外（酸中毒、缺氧；胰岛素不足；ß受体阻滞剂、洋地黄中毒（抑制钠钾泵）；组织分解：溶血、挤压综合征；高钾性周期性麻痹）
- 对机体的影响
  - 高钾血症：神经-肌肉细胞
    - 急性轻度高钾血症：兴奋性增高
    - 急性重度高钾血症：兴奋性降低，甚至不能兴奋，表现为肌肉软弱无力乃至弛缓性瘫痪。
  - 高钾血症：心肌生理特性的改变
    - 兴奋性：急性轻度时兴奋性增高；急性重度时兴奋性降低。
    - 自律性降低
    - 传导性降低
    - 收缩性降低
    - 严重高钾血症时，可发生心博骤停。
  - 高钾血症：心电图的改变
    - Q-T间期–缩短
    - T波–狭窄高耸（特征性变化）
    - P波–压低、增宽或消失
    - P-R间期–延长
    - QRS综合波–增宽
  - 高血钾症时会心律失常。
  - 高钾血症
    - 酸中毒
    - 反常性碱性尿（钾钠交换»氢钠交换，肾小管腔中氢离子减少）
  - 防治原则
    - 减少摄入
    - 排钾（聚磺苯乙烯）
    - 对抗钾（葡萄酸钙）
    - 促钾进入细胞（胰岛素+葡萄糖）

Chapter 3 酸碱平衡与酸碱平衡紊乱

3.1 酸碱平衡
3.1.1 定义
- 动脉血pH为7.35～7.45；均值7.40
- 酸：释放氢离子，HCL（属于固定酸，通过肾脏随尿排出）、H2CO3（挥发酸，通过肺排出体外）
  - 固定酸包括：
    - 蛋白质分解代谢产生的-硫酸、磷酸和尿酸
    - 糖代谢生成的—丙酮酸、乳酸、三羧酸
    - 脂肪代谢产生的–ß-羟丁酸、乙酰乙酸
    - 酸性食物或者酸性药物，如，氯化铵、水杨酸等
- 碱：接受氢离子，氯离子、碳酸氢根离子、NH3
3.1.2 酸碱平衡的调节
方式：
- 血液–缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久
  - 主要缓冲对：碳酸氢根离子/H2CO3
  - 其他缓冲对：非碳酸氢盐缓冲系统
- 组织细胞–缓冲作用：作用强，3～4小时起作用，但易造成电解质紊乱（血钾浓度改变）
  - 细胞内外的离子交换进行缓冲
  - 氢离子-钾离子交换；碳酸氢根离子-氯离子交换
- 肺对酸碱平衡的调节–排酸：效能最大，30分钟达峰，但仅对CO2有作用
  - 控制CO2排出量
  - PaCO2（CO2分压）增高-> 呼吸加深加快 -> CO2排出增加 -> H2CO3下降
  - PaCO2（CO2分压）降低-> 呼吸变浅变慢 -> CO2排出减少 -> H2CO3增加
- 肾对酸碱平衡的调节–排酸保碱：排出固定酸+保碱，效率高，持久，但是起效慢（酸碱平衡紊乱之后12-24小时发挥作用）。
  - 近曲小管– 分泌氢离子、对碳酸氢根离子重吸收
  - 远曲小管及集合管–分泌氢离子、对碳酸氢根离子重吸收
  - NH4离子的排出– 分泌NH4离子

$$ \displaystyle \odot\ 神奇的比例 \odot\ \Rightarrow\ \frac{(代谢因素) HCO_3^-}{(呼吸因素) H_2CO_3} = \frac{20}{1} = PH 7.4 (正常 7.35-7.45) $$

常用检测指标：
- 1. pH和氢离子浓度
  - 酸中毒：PH < 7.35
  - 碱中毒：PH > 7.45
- 1. 动脉血CO2分压
  - 血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力。
  - 影响因素：肺泡通气量
  - 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标
  - 正常区间：33～46mmHg，平均40mmHg。
  - PaCO2 > 46mmHg,表示存在CO2潴留–提示肺通气不足；诊断为呼吸性酸中毒。
  - PaCO2 < 33mmHg,表示CO2排出过多–提示肺通气过度；诊断为呼吸性碱中毒。
- 1. 实际碳酸氢盐（AB）和标准碳酸氢盐（SB）
  - 血浆碳酸氢根离子的浓度
  - 正常区间：22～27mmol/L,平均24mmol/L
  - 反映代谢性酸碱平衡紊乱的重要指标
  - 低于 22mmol/L,诊断为代谢性酸中毒
  - 高于 27mmol/L,诊断为代谢性碱中毒
  - SB不受呼吸因素的影响，是判断代谢因素的指标。
  - AB > SB,诊断为表明有CO2滞留，见于呼吸性酸中毒。
  - AB < SB,诊断为CO2排出过多，见于呼吸性碱中毒。
- 1. 缓冲碱（BB）
  - 缓冲作用的负离子碱的总和
  - BB > AB + SB
  - 正常区间：45～52 mmol/L,均值为48mmol/L
  - 反映代谢性因素
  - BB减少–代谢性酸中毒
  - BB升高–代谢性碱中毒
- 1. 碱剩余（BE）
  - 标准条件下，用酸或者碱滴定至全血标本至PH 7.40时所需的酸或者碱的量（mmol/L）
  - 正常区间：-3.0 ～ +3.0 mmol/L
  - BE < -3.0,诊断为代谢性酸中毒
  - BE > +3.0,诊断为代谢性碱中毒
- 1. 阴离子间隙（AG）
  - 血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值，即 AG = UA - UC = 钠离子 - （碳酸氢根离子 + 氯离子）
  - 正常区间：10 ～ 14 mmol/L
  - AG增高，可以帮助区分代谢性酸中毒的类型
  - BE > +3.0,诊断为代谢性碱中毒
3.2 酸碱平衡紊乱
酸碱负荷
严重不足
调节机制障碍
3.3 单纯型酸碱平衡紊乱

$$ \displaystyle \odot\ \odot\ 万能公式 \odot\ \odot\ \frac{(代谢因素) HCO_3^-}{(呼吸因素) H_2CO_3} = \frac{20}{1} = PH 7.4 (正常 7.35-7.45) $$

3.3.1 代谢性酸中毒
- 原发性碳酸氢根离子降低，导致PH下降。
- AG增高型代谢性酸中毒：酸多；AG增高，血氯离子正常；消耗碳酸氢根离子
  - 乳酸酸中毒、酮症酸中毒
  - 水杨酸中毒、磷酸和硫酸
  - 排泄障碍等（严重肾衰）
- AG正常型代谢性酸中毒：碱少；AG正常，血氯离子增高
  - 碳酸氢根离子丢失过多：严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流、大面积烧伤、轻度或中度肾衰。
  - 碳酸氢根离子回收减少
- 发生代谢性酸中毒后，机体的代偿调节
  - 血液的缓冲及代偿调节作用。
  - 细胞内、外离子交换的缓冲作用：氢离子-钾离子交换（引起高钾血症）
  - 肺的代偿调节：呼吸加深加快 -> 加速降低血液中H2CO3浓度或PaCO2.
    - 肺的代偿是代谢性酸中毒的主要代偿方式。
  - 肾的代偿调节
    - 排酸保碱而发挥代偿作用。
- 常用检测指标的变化
  - 全降
    - pH、AB、SB、BB、BE、PaCO2
  - AB < SB
- 对机体的影响
  - 心血管系统改变
    - 室性心律失常：高钾血症导致心跳骤停，致死。
    - 心肌收缩力降低：氢离子拮抗钙离子
    - 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低：血管扩张降低。
  - 中枢神经系统改变
    - 抑制性表现：嗜睡、意识障碍、知觉迟钝、昏迷。
    - GABA生成增加
    - 氧化磷酸化障碍->ATP下降->脑细胞能量供应不足。
  - 骨骼系统改变
    - 儿童纤维性骨炎和肾性佝偻病。
    - 成人骨软化症。
3.3.2 呼吸性酸中毒
- 原发性PaCO2（或血浆H2CO3）增多，导致PH下降。
- 原因：
  - 通气不足：呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾患。
  - 通气不良：人工呼吸器管理不当、CO2吸入过多。
- 机制：
  - 通气不足：CO2排出障碍
  - 通气不良：CO2吸入过多
- 分类：
  - 急性呼吸性酸中毒
  - 慢性呼吸性酸中毒
- 机体的代偿调节
  - 急性呼吸性酸中毒
    - 肾来不及代偿而表现为失代偿
    - 靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲来代偿
    - 血红蛋白系统。
  - 慢性呼吸性酸中毒
    - 主要靠肾代偿
- 常用检测指标的变化
  - 降
    - pH
  - 升高：
    - PaCO2、AB、SB、BB、BE
  - AB > SB
- 对机体的影响 - 心律失常、心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血钾升高。 - CO2直接舒张血管的作用：脑血流增加、颅内压增高、持续性头痛。 - CO2麻醉：肺性脑病
3.3.3 代谢性碱中毒
- 血浆HCO3离子原发性增加。
- 原因：
  - 氢离子–丢失
  - HCO3离子–摄入过多
  - 低钾血症– H离子进入细胞内，造成低钾性碱中毒
- 机制：
  - 氢离子–丢失
    - 经胃丢失：
      - H离子丢失；
      - CL离子丢失引起低氯性碱中毒；
      - K离子丢失引起低钾性碱中毒；
      - 有效循环血量减少，导致继发性醛固酮增多，引起代谢性碱中毒。
    - 经肾丢失
      - 应用利尿剂
      - 肾上腺皮质激素过多，尤其是醛固酮–可增加肾脏保钠排钾，造成低钾性碱中毒。
  - HCO3离子–摄入过多
    - 消化道溃疡患者–服用过多的NaHCO3
    - 矫正代谢性酸中毒–滴注过多的NaHCO3
    - 摄入乳酸钠，乙酸钠或者大量输入含柠檬酸盐抗凝的库存血。
    - 脱水–造成浓缩性碱中毒，使得血浆NaHCO3浓度升高。
  - 低钾血症– H离子进入细胞内，造成低钾性碱中毒
- 分类：
  - 盐水反应性碱中毒
    - 盐水治疗有效
    - 病因：呕吐、胃液吸引、应用利尿剂后
    - 维持因素为有效循环血量不足、低钾、低氯。
  - 盐水抵抗性碱中毒
    - 盐水治疗无效
    - （原发病）病因：全身性水肿、原发性醛固酮增多症、严重低血钾、Cushing综合征
    - 维持因素为：盐皮质激素和低钾。
- 机体的代偿
  - 细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用：引起低血钾
  - 肺的代偿调节
    - H离子浓度降低–>呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变慢；肺泡通气量减少；PaCO2或血浆H2CO3继发性升高。
  - 肾脏的代偿调节
    - 抑制肾小管上皮的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶的活性。
- 检测指标的变化
  - 全升
    - PH
    - (原发性)AB、SB、BB、BE
    - （继发性）PaCO2
  - （继发性）AB > SB
- 对机体的影响
  - 中枢神经系统功能的改变
    - PH增高 -> GABA下降 -> 兴奋、烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等
  - 氧离曲线左移
    - 碱中毒（PH增高）-> 血红蛋白与O2的亲和力增强，导致组织缺氧
    - 代谢性酸中毒（代偿反应）
  - 神经肌肉的影响
    - 神经肌肉的应急性增高–患者表现为腱反射亢进、面部和肢体肌肉抽动、手足搐搦。
  - 低钾血症
    - 引起肌肉无力，可不出现抽搐。
3.3.4 呼吸性碱中毒
- 原发性H2CO3下降–> PH升高
- 原因：
  - 肺通气过度
- 机制：
  - 低氧血症和肺疾患
  - 呼吸中枢受到直接刺激，或者精神性过度通气
  - 机体代谢旺盛
  - 人工呼吸机使用不当
- 分类：
  - 急性呼吸性碱中毒
    - PaCO2在24小时内急剧下降而导致PH升高。
  - 慢性呼吸性碱中毒
- 机体的代偿调节
  - 细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用–低血钾
  - 肾脏代谢调节
- 检测指标的变化
  - 升
    - PH
  - 降
    - PaCO2、AB、SB、BB、BE
  - AB < SB
- 对机体的影响
  - 与代谢性碱相比，相似但更严重
  - 相似：呼吸性碱中毒也可引起低钙血症、低钾血症以及氧离曲线左移。
  - 更重：低碳酸血症–> 可引起脑血管收缩、脑血流量减少。因此，更容易出现眩晕、四肢及口周围感觉异常、意识障碍

$$ \displaystyle基本思路与方法 \odot\ \frac{(代谢因素) HCO_3^-}{(呼吸因素) H_2CO_3} = \frac{20}{1} = PH 7.4 (正常 7.35-7.45) $$

3.4 分析思路与方法小结
- 一看：PH
  - 判定：酸中毒 or 碱中毒
- 二看：病史+指标
  - 判定：HCO3离子和H2CO3，原发 or 继发（神奇的比例公式）。
- 三看：原发改变
  - 判定：呼吸性 or 代谢性
- 四看：AG增高
  - 判定：代谢性酸类型
- 五看：代偿公式
  - 判定：单纯型 or 混合型酸碱紊乱失衡

Chapter 4 缺氧

4.1 概述
- 定义：组织供氧不足或者利用障碍，以致机体的机能、代谢甚至形态结构发生异常变化的病理过程。
  - 外呼吸（肺通气+肺换气）：障碍引起乏氧性缺氧-> 气体在血液中的运输：障碍引起血液性缺氧 -> 血液循环：障碍引起循环性缺氧 -> 内呼吸（组织换气）：障碍引起组织性缺氧。
- 常用的血氧指标：
  - 1.血氧分压（PO2）
    - 物理溶解于血液中的氧（游离氧、自由基），所产生的张力。（尚未装车的货物）
    - 正常值：动脉血氧分压PaCO2为100mmHg；静脉血氧分压PvCO2为40mmHg
    - 氧分压差：驱使氧弥散的动力。
    - PaO2:高低取决于吸入气的氧分压和肺的通气与弥散功能。
    - PvO2:反映组织、细胞对氧的摄取和利用状态。
  - 进入细胞内与血红蛋白（Hb）结合的氧（结合氧）：
    - 2.血氧容量（CO2max）（最大运输能力：货车最大装载量）
      - 100ml血液中的Hb被氧充分饱和时的最大携氧量（ml）。
      - 正常值：20ml/dl
      - 影响因素：Hb的含量与质量
    - 3.血氧含量（CO2）（上车的货物）
      - 100ml血液中实际含有的氧量（与Hb化学结合+物理溶解）
      - 正常值：CaO2:19ml/dl； CvO2:14ml/dl
      - 影响因素：血氧含量；动-静脉氧含量差：5ml/dl
    - 4.血氧饱和度SO2（CO2/CO2max）（已上车的货物/最大装载量）
      - 血液中氧合Hb占总Hb的百分数，约等于血氧含量与血氧容量的比值。
      - 正常值：SaO2:95～98%； SvO2:70～75%
      - 影响因素：PO2。
        
        SO2与PO2之间的关系曲线呈S形，称为氧合Hb解离曲线，简称氧离曲线。
        
        PaO2 < 60mmHg，SO2将急剧降低->机体出现严重缺氧症状->诊断为呼吸衰竭。
  - 5.氧分压差
  - 6.P50
    - Hb氧饱和度未50%时的血氧分压。
    - 正常值：26～27mmHg
    - 反映Hb与氧的亲和力
      - P50增大，曲线右移，Hb与氧的亲和力降低->氧释放量增加（缺氧时的代偿。）
  - 指标小结：
    - 大气中的氧气 -> 血氧分压（PO2，物理溶解,飘在血浆中） -> 与Hb化学结合（血氧容量、血氧含量、血氧饱和度，位于红细胞中）-> 血氧分压（PO2，物理溶解）-> 浓度差进入组织细胞
    - 促使氧离曲线右移的因素：
      - 血液PH下降（酸中毒）
      - 温度升高
      - CO2分压升高
      - 红细胞内2，3-DPG增加
  - 概述小结
    - 血液PH下降、温度升高、CO2分压升高、红细胞2，3-DPG增加
    - -> 氧离曲线右移、P50加大
    - -> Hb与O2亲和力下降、释放氧增多
4.2 类型
4.2.1 低张性缺氧
- 定义：乏氧性缺氧、呼吸性缺氧（游离氧、结合氧少）
- 原因：
  - 吸入气（空气），氧分压下降：高空、高原、坑道、矿井等
  - 呼吸功能障碍：通气障碍（支气管哮喘、COPD、气管异物、窒息）；换气障碍（肺水肿、肺炎）
  - 先天性心脏病：右->左分流（静脉血没经过肺、没有发生气体交换）
- 血氧指标变化：
  - 降低：
    - 血氧分压（PaCO2）、氧含量（CaO2）、氧饱和度（SaO2）
  - 增高：
    - 血氧容量（CO2max）
  - 不变或者降低：
    - 动-静脉血氧含量差（Da-vO2=CaO2-CvO2）
  - 发绀：
    - 病理状态低张性缺氧时，脱氧Hb（HHb）浓度增高，高于正常值2.6g/dl
    - 发绀定义：当HHb ≥ 5g/dl时，皮肤和黏膜呈现青紫色。
    - Hb正常：发绀与缺氧同时存在，可以根据发绀程度估算缺氧程度。
    - Hb不正常：发绀与缺氧常常不一致。
      - 重度贫血患者，Hb可降至5g/dl以下，再出现严重缺氧，但不会出现发绀（反而苍白）；
      - 红细胞增多患者，血中HHb超过5g/dl，出现发绀，但是可以没有缺氧症状。
4.2.2 血液性缺氧
- 原因：
  - Hb数量下降：贫血性缺氧
  - Hb质量变化：CO中毒（Hb与CO结合力更强，导致运氧能力下降，同时也阻碍氧释放）、亚硝酸盐中毒（Fe离子被氧化成3价）（肠源性紫甘）
  - Hb与O2亲和力增强，使得氧离曲线左移（P50下降），氧不易释放，引起组织缺氧：输入大量库存血缺乏2，3-DPG、碱中毒、Hb病（基因突变）。
- 血氧指标变化：
  - 降低：
    - 血氧容量（CO2max）、氧含量（CaO2）、动-静脉血氧含量差（Da-vO2=CaO2-CvO2）
  - 不变：
    - 血氧分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）
  - 皮肤颜色变化：
    - 贫血患者：苍白；
    - CO中毒：樱桃红色；
    - 高铁Hb血症者（肠源性发绀）：棕褐色（青石板色）。
4.2.3 循环性缺氧
- 定义：低动力性缺氧
- 原因：
  - 血流缓慢、阻断
    - 全身性：休克、心衰
    - 局部性：缺血、瘀血、栓塞
- 血氧指标变化：
  - 增大：
    - 动-静脉血氧含量差（Da-vO2=CaO2-CvO2）
  - 不变：
    - 血氧容量（CO2max）、氧含量（CaO2）、血氧分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）
  - 皮肤颜色变化：
    - 局部缺血性缺氧（动脉不通）：苍白；
    - 局部淤血性缺氧（静脉不通）：暗红色；
    - 全身性缺氧（如心衰）：易出现发绀<–由于细胞从血液中摄取的氧量较多，毛细血管中HHb含量增加。
4.2.4 组织性缺氧
- 原因：
  - 组织供氧正常情况下，因细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧。
    - 线粒体损伤：放射性损伤、细菌毒素等。
    - 呼吸酶合成减少：缺乏某些维生素，VB1、VB2、PP等
    - 中毒：如氰化物中毒等。
- 血氧指标变化：
  - 减小：
    - 动-静脉血氧含量差（Da-vO2=CaO2-CvO2）
  - 不变：
    - 血氧容量（CO2max）、氧含量（CaO2）、血氧分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）
  - 皮肤颜色变化：
    - 毛细血管中氧合Hb升高）：红色或者玫瑰红色（哈，白雪公主吃了毒苹果后脸变红了）；
4.2.5 混合性缺氧
4.3 缺氧时机体的功能与代谢变化
- 代偿反应
- 损伤反应
4.3.1 呼吸系统
代偿性反应：
- 呼吸加深加快->肺通气量加大
损伤反应：
- 高原性肺水肿
  - 定义：从平原快速进入海拔2500m以上的高原时，因抵押缺氧而发生的一种高原特发性疾病。
  - 临床表现：呼吸困难、严重发绀、咳粉红色泡沫痰或白色痰、肺部有湿啰音等。
  - 发病高峰：在进入高原后48-72h，多于夜间发病，起病急，进展快，救治不及时可危及生命。
  - 病理机制：急性肺水肿
    - 肺血管收缩，肺动脉压增高–液体渗出；
    - 肺血管内皮细胞通透性增高–液体渗出；
    - 交感神经激活，外周血管收缩，肺血流量增多–液体渗出，外漏；
    - 肺水清除障碍。
- 中枢性呼吸衰竭
  - 定义：当严重缺氧时，PaO2 < 30mmHg,可严重影响中枢神经系统的能力代谢，直接抑制呼吸中枢，导致肺通气量减少。
  - 表现：
    - 呼吸抑制，呼吸节律和频率不规则，出现周期性呼吸甚至呼吸停止
    - 潮式呼吸，又称“陈-施呼吸”
    - 间停呼吸，又称“比-奥呼吸”
4.3.2 循环系统
代偿性反应
- 心功能：交感神经兴奋–>心率加快
- 血流重新分布：心、脑血管扩张
- 缺氧性肺血管收缩（HPR）：肺泡气PO2降低，可引起该部位肺小动脉收缩的现象–>肺内血流重新分布。
- 毛细血管增生：腺苷、血管内皮生长因子诱导。
损伤反应
- 缺氧性肺动脉高压（长期缺氧）：
  - 肺小动脉长期处于收缩状态
  - 肺血管结构改建（管壁增厚、管腔狭窄）
  - ->持久性肺动脉高压
  - ->肺源性心脏病
  - ->右心衰竭
- 心肌损伤
- 心律失常
4.3.3 血液系统
代偿性反应
- 红细胞和Hb增多：HIF-1增加->EPO增加->骨髓造血增多；
- 红细胞内2，3-DPG增多：红细胞释氧能力增强->氧离曲线右移
损伤反应
- 血液粘度增加
- 中枢神经系统：
  - 急性缺氧：头痛、思维下降、记忆力下降、判断力下降
  - 慢性缺氧：易疲劳、嗜睡
  - 脑水肿：颅内高压->加重缺氧->脑梗死、脑出血、脑疝

Chapter 5 发热

5.1 病因
5.2 机制
5.3 功能与代谢改变

Table of Contents